1. Nazwisko i imiona:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
2. Data i miejsce urodzenia:
3. Numer PESEL kandydata:
4. Imiona rodziców:
5. Adres zameldowania:
6. Ukończona szkoła:
7. Wybrana klasa/ wybrany zawód:
8. Alternatywnie wybrana klasa w przypadku braku możliwości spełnienia życzeń kandydata:
9. Wybór wariantu nauki języków obcych:
10. Czy uczeń posiada orzeczenie o dysfunkcji lub niepełnosprawności, jeśli tak to jakie?: